便血病证治疗医案
一、用方心法
便血指血从肛门排出体外，古有结阴、脏毒、肠风、远血、近血之分。仲景在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》中说：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之……下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。”言便血是大便先下，血后来，为距肛门远，为远血；血先下，大便后来，为距肛门近，为近血。根据血之远近和所用方药，可见仲景是将便血分为虚实两大类，并具体辨证为脾气虚寒与湿热蕴结两种证型而予论治。所言远血，血色暗红，多指由中焦脾气虚寒，统摄无权所致，症见面色萎黄，或心累气短，手足欠温，大便稀溏，舌淡，苔少，脉沉细或虚缓等阳虚之证。故治以黄土汤，温脾摄血。方中灶心土（又称伏龙肝）温中涩肠止血为君药；配以附子、白术温阳健脾而摄血，生地黄、阿胶滋阴凉血养血以止血为臣药。黄芩反佐，防附子温燥太过而动血；甘草甘缓以和中，体现了寒热并用，温润兼施的配伍法则。所言近血，血色鲜红，多为湿热蕴结大肠，迫血下行而为，治以赤小豆当归散，以清利湿热、引血归经、化瘀而养血，且举血中下陷之气。正如《景岳全书·血证》中所说：“血在便前者，其来近，近者或在广肠，或在肛门；血在便后者，其来远，远者或在小肠，或在于胃。虽血之妄行由火者多，然未必尽由于火也。故于火证之外则有脾胃阳虚而不能统血者，有气陷而血亦陷者，有病久滑泄而血因以动者，有风邪结于阴分而为便血者。大都有火者多因血热，无火者多因虚滑。故治血者，但当知虚实之要。”《医宗金鉴》亦说：“先便后血，此远血也，谓血在胃也，即古之所谓结阴，今之所谓便血也。先血后便，此近血也，谓血在肠也，即古之所谓肠澼，为痔下血，今之所谓脏毒，肠风下血也。一用黄土汤以治结阴之血，从温也；一用赤小豆当归散以治脏毒之血，从清也。”由此可见，古之名家，根据血与大便的先后，一方面判断血来之部位；另一方面则将其作为辨证施治的依据，仲景治远血用黄土汤，此对脾气虚寒证；治近血用赤小豆当归散，此对湿热瘀结之肠脏便血。景岳亦本仲景治血而分虚实，后世医家治便血亦未脱离这一根本大法。而且更加重视便血之色泽、性状，对其认识更加详尽。如《济生方·下痢》中说：“大便下血，血清而色鲜者，肠风也；浊而色暗者，脏毒也。”现今对便血的认识更为深入，而且将部位、病证相融合，如便血鲜红，一般病变部位多在直肠以下，以痔疮、肛裂、直肠息肉、肛管直肠损伤等多见，可在便前，也可在便后；血色暗红，多在直肠以上，多为结肠息肉、肠黏膜损伤或上、下消化道病变出血。若伴随黏液或脓血，多为结肠或直肠肿瘤、结肠溃疡等病变，其便血可出现在大便前，也可在大便后，或者与大便相混同时而下。一般出血病变部位在直肠以上者，血常与大便相混，如果血色暗红不与大便相混，或无大便，一般表示出血量较大，多伴全身气血两虚或阳脱之证。若为上消化道出血且量不多时，肉眼难见便血，仅见大便为柏油黑色。因此，徐教授认为对于便血要在临证时详细观察，仔细检查，既要重全身又要重局部，综合分析，灵活处理，辨证施治。无论血色和部位，首辨虚、实、寒、热，再根据黄土汤、赤小豆当归散两大法则辨证施治，灵活运用。徐教授从事本专业数十年，所治便血众多，运用经方治疗亦颇有收获。救人不少，现将徐教授运用黄土汤和赤小豆当归散治疗便血的典型病案各举1例，供同道参考，并请指正。
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